بيمه مركزي ايران

مصوبه شوراي عالي بيمه  

مصوبه شورايعالي بيمه

آئين نامه شماره 43

شرايط عمومي بيمه نامه گروهي درمان تكميلي

شورايعالي بيمه در اجراي بند 3 ماده 17 قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آئين نامه زير را مشتمل بر 16 ماده و 2 تبصره در جلسه مورخ 22/5/1381 تصويب نمود كه از تاريخ 1/7/1381 جايگزين آئين نامه شماره 1/26 و مكمل هاي بعدي آن مي گردد.

فصل اول كليـات

 ماده 1 – اساس قرارداد

اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و پيشنهاد كتبي بيمه گذار(كه جز لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين مي باشد.

آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده و همزمان يا قبل از صدور بيمه نامه كتباً به بيمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد.

ماده 2 – تعاريف :

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه مي تواند داشته باشد با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.

2-1- بيمه گر:

شركت بيمه اي است كه مشخصات آن در اين بيمه نامه قيد گرديده و جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بعهده ميگيرد.

2-2 – بيمه گذار :

بيمه گذار شخص حقوقي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق بيمه ميباشد.

2- 3 – بيمه شدگان :

كاركنان رسمي ، قراردادي،  پيماني، و... بيمه گذار ميباشند كه حداقل يكسال نزد بيمه گذار سابقه كار داشته و به اتفاق كليه اعضاء خانواده خود از طرف بيمه گذار بعنوان بيمه شده معرفي گرديده اند و حداقل 70 درصد آنان مي بايد تحت پوشش بيمه قرارگيرند

2- 3 – 1منظور از اعضاء خانواده ، همسر ، فرزندان و افراد تحت تكفل بيمه شدگان مي باشد .

2- 3 – 2-ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها مشروط به آنكه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه اي موضوع اين بيمه اي موضوع اين بيمه نامه متشكل شده و حداقل 70 درصد آنان جزء بيمه شدگان قرار گيرند با تائيد بيمه مركزي ايران امكان پذير خواهد بود.

2- 4-  موضوع بيمه :

موضوع بيمه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه مي باشد.

2- 4- 1 – حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.

2-4- 2- بيماري : بيماري عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .

2-5- حق بيمه : حق بيمه وجهي است كه بايستي بيمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده مي باشد.

2 –6 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

2- 7- فرانشيز درصد معيني از هزينه هاي مورد تعهد است كه تامين آن بعهده بيمه شده يا بيمه گذار است و ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

2 – 8- مدت : مدت اين بيمه نامه يكسال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفين در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 فصل دوم – شرايط

ماده 3- اصل حسن نيت :

بيمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه گر قرار دهند .

اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اينكه مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده ، هيچگونه تاثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد، بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هريك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت نموده است .

ماده 4- هزينه هاي بيمارستاني و جراحي قابل پرداخت :

1- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود .

2- هزينه هاي مربوط به ساير پوششها ي اضافي توافق شده در قرارداد يا شرايط خصوصي .

3- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي درصورتيكه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده دربيمارستان گردد .  

ماده 5- پرداخت حق بيمه :

5- 1- بيمه گذار موظف است حق بيمه تعيين شده در شرايط خصوصي بيمه نامه را در ابتداي هرماه پرداخت و قبض رسيدي كه به مهر وامضاء بيمه گر رسيده باشد دريافت نمايد و يا وجه حق بيمه را به حساب معرفي شده از طرف بيمه گر واريز و رسيد آنرا براي بيمه گر ارسال نمايد.

5- 2- نحوه پرداخت حق بيمه موضوع بند 2-3-2  در هرمورد توسط بيمه مركزي ايران تعيين خواهد شد .

ماده 6- استثنائات :

هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:

6-1  اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام ميگيرد، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد

6- 2- عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گذار از  آن مطلع شده باشد.

6- 3- سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك .

6- 4- ترك اعتياد.

6- 5- خودكشي ، قتل و جنايت .

6- 6- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.

6- 7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قيام، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.

6- 8- فعل و انفعالات هسته اي .

6- 9- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج .

6- 10- بيماري رواني يا سايكو تيك : منظور از بيماريهاي سايكوتيك آن دسته از بيماريهائي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.

6- 11- دندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش .

6- 12- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر

6- 13 وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.

6- 14- رفع عيوب انكساري چشم مگر در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر نقص بينائي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد.

فصل سوم – مقررات مختلف

ماده 7- بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانهاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورتحساب بيمارستان اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود در غير اينصورت هزينه هاي مربوط براساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستانهاي همتراز صورت خواهد گرفت .

ماده 8- بيمه گذار موظف است حداكثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستري شدن هريك از بيمه شدگان در بيمارستان ، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

ماده 9- حداكثر سن بيمه شده براي گروههاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال ميباشد و از آن به بعد بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمانها و صندوقهاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير خواهد بود. درصورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت .

ماده 10 – درصورتي كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت نمايد پوشش بيمه اي ساير اعضاء خانواده بيمه شده متوفي مشروط به پرداخت حق بيمه ، ادامه خواهد داشت .

ماده 11- هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان بابت هزينه هـاي درمانـي به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است .

ماده 12- هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه بعلت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه گر به خارج اعزام ميگردند درصورت تائيد صورتحسابهاي مربوط توسط سفارت ايران ، براساس ضوابط اين بيمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره – نرخ ارز در محاسبه ميزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوي بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران خواهد بود.

ماده 13- موارد فسخ بيمه نامه :

بيمه گر و يا بيمه گذار ميتوانند در موارد زير اقدام به فسخ بيمه نامه نمايند:

13-1- موارد فسخ از طرف بيمه گر.

بيمه گر در موارد زير ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اين صورت برگشت حق بيمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

13-1- 1- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين .

13-1- 2- هرگاه بيمه گذار سهواً و يا بدون سوء نيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند بنحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد .

13-1-3 – درصورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه .

13-2- موارد فسخ از طرف بيمه گذار.

بيمه گذار ميتواند در هرزمان بيمه نامه را فسخ نمايد، در اين صورت بيمه گر حق بيمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه مي نمايد معهذا در صورتيكه ضريب  خسارت قرارداد (با احتساب حق بيمه كوتاه مدت ) تا زمان فسخ بيشتر از 70 درصد باشد  بيمه گذار موظف است ما به التفاوت درصد مذكور تا ميزان خسارت واقع شده را به بيمه گر پرداخت نمايد .

درمواردي كه فسخ بيمه نامه توسط بيمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد حق بيمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.

13-2- 1 – انتقال پرتفوي بيمه گر.

13 -2- 2-  درصورتيكه گروه بيمه شده بعلت توقف در كار و يا مشكلات پيش بيني نشده ديگر تركيب گروهي خود را از دست بدهد.

ماده 14 – نحوه فسخ :

14-1 – درصورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد، موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلفنگرام و ساير وسائل مقتضي به بيمه گذار اطلاع دهد در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از اعلام مراتب به بيمه گذار، فسخ شده تلقي مي گردد.

14-2-  بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر تقاضاي فسخ بيمه نامه را بنمايد در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه گر بيمه نامه فسخ شده محسوب مي شود چنانچه در درخواست بيمه گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد، اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.

ماده 15 – مهلت پرداخت خسارت :

بيمه گر موظف است حداكثر ظرف يكماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت نمايد.

ماده 16 – كتبي بودن اظهارات :

هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتباً به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.