بيمه مركزي ايران

مصوبه شوراي عالي بيمه  

مصوبه شورايعالي بيمه

آئين نامه شماره 44

تعرفه بيمه نامه گروهي درمان تكميلي

شورايعالي بيمه در اجراي بند 4 ماده 17 قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آئين نامه زير را كه مشتمل بر 7 ماده است در جلسه 19/6/1381 تصويب نمود كه از تاريخ 1/7/1381 جايگزين آئين نامه شماره 2/27 و مكمل هاي بعد آن مي گردد.

ماده 1-  موسسات بيمه مكلفند بيمه نامه گروهي درمان تكميلي موضوع آئين نامه شماره 43 را براساس مقررات و نرخهاي تعيين شده در اين آئين نامه صادر نمايند .

ماده 2-  شرايط، ميزان تعهدات و حداقل حق بيمه جهت جبران هزينه هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care ( با بيشتر از 6 ساعت بستري ) و نيز آنژيوگرافي قلب و انوع سنگ شكن براي گروههائي كه تحت پوشش بيمه هاي درماني سازمان بيمه درمان همگاني، سازمان تامين اجتماعي و.... مي باشند بشرح زير تعيين مي گردد:

ماده 3- پوششهاي اضافي

3-1 – هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا ميزان 30 درصد سقف تعهد ساليانه و حداكثر تا مبلغ 5 ميليون ريال با نرخ حق بيمه ماهانه حداقل 1 در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد قابل بيمه شدن مي باشد.

3-1-1- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند 6 ماه ميباشد كه صرفاً براي گروههاي كمتر از 1000 نفر اعمال مي گردد.

3-2- افزايش سقف تعهد، براي اعمال جراحي مغز و اعصاب ( به استثناء ديسك ستون فقرات ) ، قلب، پيوند كليه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذيرفته شده ، با حق بيمه اضافي به ميزان 20 درصد حق بيمه پايه مجاز ميباشد.

3-3- هزينه هاي پاراكلينيكي به ترتيب زير قابل پوشش مي باشد:

3-3-1- جبران هزينه هاي سونوگرافي ، ماموگرافي، راديوتراپي ، انواع اسكن، انواع سيتي اسكن ، انواع اندوسكوپي، ام آرآي ، اكوكارديوگرافي با سقف حداكثر 10 درصد تعهد پايه ساليانه براي هربيمه شده با نرخ حق بيمه اي معادل 6/1 در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن مي باشد.

3-3-2- جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش ، نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژيوگرافي چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد 5 درصد تعهد پايه با حق بيمه 6/0 در هزاردر ماه قابل بيمه شدن مي باشد.

3-4- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم تا ميزان حداكثر 3 ميليون ريال ( يك ميليون و پانصد هزار ريال براي هر چشم ) با نرخ حق بيمه ماهانه اي معادل 0/2 در هزار تعهد پذيرفته شده قابل بيمه شدن مي باشد.

3-5- هزينه جراحيهاي مجاز سرپائي مانند شكستگي ها، گچ گيري، ختنه ، بخيه ، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم ، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف 5 درصد تعهدات پايه براي هر بيمه شده با نرخ حق بيمه اي معادل 8/0 در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامين مي باشد.

3-5-1- فهرست اعمال غير مجاز سرپائي ( در مطب ) پيوست مي باشد.

3-6- هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن ( صرفاً براي گروههاي بالاي 10 هزار نفر ) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه با نرخ حق بيمه اي معادل 05/0 در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن مي باشد.

3- 7- ارائه پوشش بيمه اي جهت خطرات طبيعي ( به استثناء زلزله ) با حق بيمه اضافي به ميزان 5 درصد حق بيمه پوششهاي اخذ شده مجاز است .

3-8- هزينه هائي كه در اجراي ماده 3 پرداخت مي گردد مازاد بر سقف تعهدات ساليانه مي باشد.

ماده 4- فرانشيز:

4-1- حداقل فرانشيز در كليه موارد بابت سهم بيمه گر اول معادل 30 درصد هزينه هاي درمان مورد تعهد است در مواردي كه بيمه شده از مزاياي پوشش بيمه اي بيمه گر اول استفاده نمايد مشروط بر اينكه تعهدات بيمه گر اول از حداقل مذكور كمتر نباشد فرانشيزي كسر نخواهد شد.

4- 2- علاوه بر فرانشيز موضوع بند فوق براي گروههاي كمتر از 1000 نفر 10 درصد فرانشيز اضافي از هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر كسر خواهد شد.

ماده 5 - تخفيفات :

5-1- شركتهاي بيمه مي توانند با توجه به تعداد بيمه شدگان تخفيف هاي زير را در حق بيمه منظور نمايند:

5- 2-  در صورتيكه حداكثر تعهد ساليانه موضوع مواد 2 و يا بند 3-3 الي 5- 3 بعنوان سقف تعهد براي خانواده در نظر گرفته شود شركت بيمه مي تواند 10 درصد تخفيف در حق بيمه پوشش محدود شده منظور نمايد.

ماده 6 – حق بيمه اضافي

6-1- حداقل اضافه نرخ براي افراد بالاي 60 سال تمام در گروههاي كمتر از 1000 نفر به شرح زير است:

6-1-1- براي افرادي كه بين 60 الي 70 سال سن دارند با 50 درصد حق بيمه اضافي .

6- 1-2- براي افرادي كه بيش از 70 سال سن دارند با 100 درصد حق بيمه اضافي .

6- 2- ارائه پوشش درمان به صندوقها و سازمانهاي بازنشستگي و امثال آن با دريافت حداقل 30 درصد حق بيمه اضافي مجاز مي باشد.

 ماده 7 – ساير مقررات

7-1 حداقل تعداد افراد گروه بيمه اي ( با رعايت بند 3-2 آئين نامه شماره 43 ) 50 نفر ميباشد. در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بيمه مكلف است توافق بيمه مركزي ايران را در مورد نرخ و شرايط قبل از صدور بيمه نامه اخذ نمايد.

7-2 ارائه پوشش هزينه هاي درماني سرپائي جز مواردي كه در اين آئين نامه ذكر شده است مجاز نمي باشد مگر آنكه قبلاً توافق بيمه مركزي در مورد نوع پوشش ، حدود تعهدات و ميزان حق بيمه كسب شده باشد.

7-3 حداكثر مبلغ تعهد براي جبران هزينه هاي آمبولانس ( موضوع بند 3 ماده 4 شرايط عمومي ) براي جابجائي بيمار در داخل شهر 200000 ريال و بين شهري 500000 ريال مي باشد.

7-4 بيمه مركزي ايران مي تواند در هر مورد با ارائه پوششهاي بيمه درماني با نرخ و شرايط ديگري موافقت نمايد.

7-5 بيمه مركزي ايران مي تواند هر ساله متناسب با افزايش هزينه هاي درماني در كشور و عملكرد موسسات بيمه در اين رشته نرخ حق بيمه را تعديل نمايد.

7-6 شركتهاي بيمه موظفند آمار حق بيمه و خسارت بيمه نامه هاي صادره خود را به تفكيك هزينه هاي بيمارستاني زايمان و پاراكلينيكي تهيه و هر سه ماه يكبار به بيمه مركزي ايران اعلام نمايند.

فهرست اعمال غير مجاز در مطب

پيوست آئين نامه شماره 44